调查时间：____年____月____日____时____分至____时____分
　　调查地点：_________________________
　　调查人：__________________________
　　记录人：__________________________
　　被调查人姓名：________性别_____年龄____职务：________工作单位：___________电话：_______邮编：______地(住)址：______
　　调查情况(问、答或观察情况)：_____________________________________________
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　　注：1.本页不够用，可接用笔录纸副页。
　　2.最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。
　　3.上下之间应加盖骑缝章。
　　说明
　　一、本文书是根据〈劳动争议仲裁委员会办案规则〉第二十条、第二十一条的规定制作的。
　　二、“调查笔录”是仲裁人员在审理案件过程中，依法向有关知情人员进行调查做记录时使用的文书。仲裁人员在审理案件过程中的全部调查，都应当制作调查笔录。
　　三、调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录副页纸。
　　四、为了保证笔录的真实性、合法性，记录完毕，应交被调查人阅读(或念给被调查人听)，如发现有错记、漏记，应当面纠正、补记经校阅无误，应由被调查人在笔录的最后一页下方注明：“笔录经本人阅(听)后无误”，并由被调查人签名，有些主要的调查笔录，可由被调查人在每一页笔录纸的下方签名。 调查完毕，调查人应在笔录最后一页的下方签名并注明调查的日期。并在上下笔录之间加盖骑缝章。